O câncer de colo de útero é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres no mundo, com estimativa de mais de 600 mil novos casos e 342 mil mortes em 2020. Os países de média e baixa renda representaram cerca de 90% da incidência e mortalidade no ano, onde são mais comuns de ocorrer. [1]
O carcinoma pode ser de dois tipos: epidermoide, que apresenta maior incidência (cerca de 90% dos casos) e tem origem no epitélio escamoso e o adenocarcinoma, mais raro e tem origem no epitélio glandular.
Por ser uma doença de desenvolvimento lento, pode ser evitada através do rastreamento, acompanhamento e tratamento adequados. Para detecção de infecção por HPV duas técnicas moleculares são mais utilizadas, a captura híbrida e a PCR.
A PCR tem demonstrado ser mais efetiva no cuidado primário, pois apresenta maior sensibilidade e especificidade e é possível realizar a genotipagem do subtipo. Deste modo, conferindo melhor relação custo-benefício quando comparada a captura híbrida no diagnóstico do HPV.
No artigo “Evolução da técnica de PCR: sua contribuição no diagnóstico da infecção por HPV”, da Revista de Ciências Médicas e Biológicas, sobre as técnicas de genotipagem do HPV tem-se:
- Hibridização molecular: padrão de análise do genoma do HPV que requer fragmentos de DNA de comprimento total, além de informações como integração viral e subtipagem. É um processo lento e dispendioso e que ainda pode apresentar reação cruzada, diminuindo a acurácia do método.
- Captura híbrida: reação de amplificação de sinal que associa métodos de hibridização molecular e antígenos monoclonais. Porém, não faz a genotipagem do HPV.
- PCR: apresenta a vantagem do grande potencial para a detecção de níveis muito baixos de carga viral em células e tecidos e identificação de um grande número de tipos de HPV.
A recomendação é “usar a detecção de DNA do HPV como teste de triagem primário em vez de IVA ou citologia nas abordagens de triagem e tratamento entre a população geral de mulheres e mulheres vivendo com HIV.” [1][2]
As novas medidas de rastreamento do câncer do colo de útero, representam importante ação na mitigação da doença.
Em 2019, a American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), publicou diretriz atualizada para o rastreamento do câncer do colo de útero e tem como base estudos sobre o teste de PCR genotipagem para HPV, os quais determinam os novos princípios. As mudanças essenciais incluem:
1 – Rastreamento com teste de PCR-HPV primário. Co-teste (PCR-HPV + Citologia) apresenta maior precisão para manejo.
- Positivo – Realizar citologia reflexa independente do genótipo.
- Positivo HPV não tipo 16 e 18 – Realizar citologia reflexa. Se normal, novos testes em 1 ano. Se ≥ ASC-US realizar colposcopia.
- Positivo HPV 16 e 18 – Realizar Colposcopia.
- Positivo HPV 16 e 18 sem possibilidade de citologia da mesma amostra – Realizar colposcopia. Coletada para realização de testes adicionais deverá ser realizada durante colposcopia.
- Negativo – Seguir rastreamento de rotina.
2 – Citologia ASC-US e teste HPV negativo.
- Triagem de rotina – Seguir diretrizes específicas por idade.
3 – Citologia insatisfatória.
- Citologia inadequada e resultado de PCR-HPV desconhecido ou negativo – Realizar nova triagem com base na idade em 2 a 4 meses.
- HPV negativo e citologia inadequada – Repetir, possibilidade de falso negativo. Após 2 testes consecutivos de triagem insatisfatórios encaminhar para colposcopia.
4 – Citologia com ZT ausente.
- Teste HPV não realizado ou desconhecido – Realizar teste HPV para pacientes com ≥ 30 anos.
5 – Citologia AGC ou AIS.
- Lesão não confirmada NIC 2+ – Seguir recomendação de acompanhamento em 1 e 2 anos com co-teste.
6 – Colposcopia e histologia LSIL / NIC 1.
- Colposcopia com biópsia normal ou LSIL – Realizar co-teste em 1 ano.
7 – Colposcopia e histologia HSIL / NIC 2.
- Pacientes com ≥ 25 anos – Realizar colposcopia e PCR-HPV a cada 6 meses por até 2 anos. Tratamento recomendado se a NIC 2 progredir ou estacionar por um período de 2 anos.
8 – Discordância: Citologia ASC-H ou HSIL e histologia LSIL(NIC1) ou menos.
- Citologia HSIL e biópsia LSIL (NIC 1) ou menos – Realizar diagnóstico excisional imediato ou observação com PCR-HPV e colposcopia em 1 e 2 anos. Em caso de observação é importante que a lesão seja menor que NIC 2.
- Citologia ASC-H e histologia LSIL (NIC1) – Observar em 1 ou 2 anos com PCR-HPV, se amostra endocervical for negativa e colposcopia visualizar JEC e o limite superior da lesão.
9 – Tratamento de HSIL – HPV teste primário ou coteste, preditor mais preciso.
- Realizar PCR-HPV 6 meses após o procedimento.
- HPV positivo – Encaminhar para colposcopia com biópsia.
- Amostra excisional NIC 2+ – Realizar nova excisão ou observação com PCR-HPV em 6 meses.
- HPV negativo aos 6 meses – Repetir PCR-HPV (primário ou coteste) em 1 ano. Após 3 testes negativos consecutivos, manter acompanhamento com intervalo de 3 anos por, pelo menos, 25 anos, mesmo que ultrapasse os 65 anos de idade.
10 – Adenocarcinoma in situ.
- Paciente que deseja manter a fertilidade – Realizar vigilância com coteste a cada 6 meses por pelo menos 3 anos, posteriormente anualmente por pelo menos 2 anos ou até que histerectomia possa ser realizada.
11 – Gestantes.
- HSIL histológico (NIC 2 ou NIC 3) – Realizar acompanhamento com colposcopia, co-teste a cada 12 ou 24 semanas.
12 – Imunossuprimidas.
- Pacientes com ≥ 30 anos – Rastrear com PCR-HPV (primário ou coteste) a cada 3 anos.
- Citologia ≥ ASC-US e HPV positivo – Encaminhar para colposcopia.
13 – Após histerectomia.
- Lesão induzida por HPV – Realizar 3 testes PCR-HPV no ano, se negativo retornar ao acompanhamento em intervalo de 3 anos por até 25 anos.
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Bibliografia
PERKINS, R.B.; GUIDO, R.S.; CASTLE, P.E.; et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines Committee. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis. 2020 Apr;24(2):102-131. doi: 10.1097/LGT.0000000000000525. Erratum in: J Low Genit Tract Dis. 2020 Oct;24(4):427. PMID: 32243307; PMCID: PMC7147428.
MENEZES, F. Resumo das Diretrizes sobre HPV, Draª Flávia Menezes, 2020. Disponível em: https://flaviamenezes.med.br/. Acesso em: 17 de ago. de 2022.
